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5个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施

护士专栏 2019-01-04 547 0

简介:5个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施

案例一

某日,实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错的发生。


原因分析


1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸V佳林)。


吸取教训及整改措施


1、全科护士会议上通报此事,加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。

3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨的学习精神。


案例二

某日,由于一病人心率快(145次/分),医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰 (西地兰剂量0.4mg/支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经 仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。


原因分析


1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。


吸取教训及整改措施


1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。


案例三

某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧),至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准 备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即 时通知医生,补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。


原因分析


1、临床经验缺乏。
2、对病人的病情不了解,只顾机械性执行医嘱。


吸取教训及整改措施


1、给予严厉的批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关的重要性。
2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
3、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心,批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5、加强低年资护士专科知识的培训。


案例四

某日中午,一低年资护士接诊一手术患者后,发现该患者液体快滴完了,于是立即给该患者更换上一瓶液体,与她共班的一高年资护士马上就意识到:“这位新护士 可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去,果然不出所料,新护士接完液体刚离开,病人输液管内就进了一小段空气,于是赶紧关掉补液,拿 了个7号针头当排气管插进去并排出空气,重新调好滴速,由此避免了一宗输液并发症的发生。


原因分析


1、临床经验缺乏。
2、粗心大意,对病人所用的输液管道认识不足。
3、高年资护士责任心强,值得表扬。
吸取教训及整改措施
1、在全科护士会议上强调安全注射原则,并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学习,请教。


案例五

患者,陈某,38岁,诊断:颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+ 肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发现。


原因分析


1、工作责任心不强,无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象,不谦虚。


吸取教训及整改措施


1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要求人人都要加强“四查七对”的落实,加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时,不能违反操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单,上夜护士核对治疗单,执行护士双人查对,无误后方可执行。
5、要认真巡视病房,不但要观察病情,还要再一次进行核对。
6、加强对护士专业技术培训,严防差错事故的发生。



护小妹       

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